Önlenebilir insan hatası, tıpta üçüncü önde gelen ölüm nedeni olarak gösteriliyor. Ancak hata, insan eylemlerinde sık görülen bir şeydir. Ivan Pupulidy, hataya bakmak için başka bir yol araştırıyor. Sistemi ve insan eylemlerini çevreleyen koşulları göz önüne almamızı isteyen öğrenme incelemesi adı verilen bir kavram sunuyor. Bu yol, hatayı soruşturmak için başlangıç noktası olarak kullanmamızı ve öğrenmeyi suçlamanın önüne koymamızı sağlayacağından bahs ediyor.
Dr. Pupulidy, ABD Orman Servisi’ndeki Öğrenme Ofisi Direktörüdür. Son on yılda, Orman Servisi ve diğer kuruluşların öğrenmeyi temel bir değer olarak kabul etmelerine yardımcı olmuştur. Ayrıca ABD Orman Servisi tarafından kabul edilen kazaların ve olayların gözden geçirilmesi için yeni bir yaklaşım geliştirmiş ve Ciddi Kaza Araştırma Süreci‘nin yerini almıştır. Diğer kaza protokollerinden farklı olarak, “Öğrenme İncelemesi” karmaşık adaptif sistemlerdeki insan eylemlerini anlamak için özel olarak tasarlanmıştır.
Ivan Pupulidy, PhD | TEDxABQSalon
How can we learn from human error?
Ivan Pupulidy, PhD | TEDxABQSalon
Preventable human error is cited as the third leading cause of death in medicine. But error is a common thing in human actions. Dr. Ivan Pupulidy is exploring another way to look at error. He will introduce a concept called the learning review, which asks us to consider the system and the conditions that surround human actions. This path allows us to use error as the starting point for an investigation and places learning ahead of blame.
Dr. Pupulidy is the Director of the Office of Learning at the US Forest Service. Over the last decade, he has helped the Forest Service and other organizations accept learning as a principle value. He has also developed a new approach to the review of accidents and incidents, which has been accepted by the US Forest Service and replaced the Serious Accident Investigation Process. Unlike other accident protocols, the “Learning Review” is specifically designed to understand human actions in complex adaptive systems.
